附件3

装配式建筑生产基地申请表

一、基本情况
单位名称
地 址
邮 编
企业性质
注册资金
职工人数
股权结构
申报类型	□设计类□施工类□部品部件生产类□装备制造类□科技研发类
企业法人	姓 名
职 务
职 称
办公电话
手 机
传 真
联 系 人	姓 名
电 话
传 真
企业资产总额
净资产
研发人数
生产状况

（装配式建筑业务）	上年营业额
上年净利润
主营业务收入
上年研发投入
二、本企业发展情况（限1000字）

三、申请单位意见：

负责人：

（单位盖章） 年 月 日
四、地方住房和城乡建设主管部门意见：

（单位盖章） 年 月 日

五、省（自治区、直辖市）住房和城乡建设主管部门意见：

（单位盖章） 年 月 日
（可附页）