附件2

工程勘察设计企业资质自查表

企业名称
统一社会信用代码
注册地址
证书编号
资质等级
资质有效期
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
离退休返聘人数
核查资质项

（仅填乙级资质，一张填写一项）
一、技术负责人情况（姓名： ）
资质标准规定	学历	职称/注册资格	勘察设计

资历	完成业绩

情况
自查认定	学历	职称/注册资格	勘察设计

资历	完成业绩

情况
二、注册人员情况（资质标准无要求的可不填）
类型	资质标准规定数量	自查认定数量

姓名、身份证号
一级注册建筑师
一级注册结构工程师
注册公用设备工程师

（给水排水）
……
三、非注册人员情况
资质标准规定	自查认定值
专业	人数	专业	人数

姓名、身份证号码
建筑
建筑
结构
结构
电气
电气
……
……
综合评述	经自查，符合/不符合资质标准要求。

企业法定代表人签名：

2023年 月 日

（企业公章）